基本情報
名前
住所
電話番号
E-mailアドレス
生年月日
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
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1948
1949
1950
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1980
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1991
1992
1993
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1997
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2000
年
1
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月
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30
31
日
性別
男性
女性
職業
会社員
主婦
フリーター
大学生
専門・短大
高校生
その他
お店の情報をお教え下さい
店舗名
（例）クーポンランド 神田店
エリア
新宿
渋谷
池袋
恵比寿
原宿
青山
赤坂
六本木
銀座
新橋
有楽町
東京
その他
来店日時
2007
2008
年
1
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4
5
6
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時〜
来店回数
初めて
2回以上
ご利用になられたメニュー
カット
カラー
パーマ
デジタルパーマ
縮毛矯正
エクステ
トリートメント
ヘアエステ
セット
メイク
シェービング
使った金額
円
感想をお教え下さい
※下記項目で最高5つ星で採点して下さい。
5つ星：大変良い 4つ星：良い 3つ星：どちらとも言えない 2つ星：やや悪い 1つ星：悪い
コストパフォーマンス
5つ星
4つ星
3つ星
2つ星
1つ星
利便性
5つ星
4つ星
3つ星
2つ星
1つ星
技術力
5つ星
4つ星
3つ星
2つ星
1つ星
雰囲気の評価
5つ星
4つ星
3つ星
2つ星
1つ星
接客の評価
5つ星
4つ星
3つ星
2つ星
1つ星
また行きたいと思うか
5つ星
4つ星
3つ星
2つ星
1つ星
総合評価
5つ星
4つ星
3つ星
2つ星
1つ星
感想
アンケート
今回来店した際、以下のフリーペーパーを利用しましたか？
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